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Krankheitsbilder

Karpaltunnelsyndrom
Operationstechnik in You Tube unter Krimmer KTS.
Ursächlich für diese Erkrankung ist die Einengung des so genannten Mittelnerven, der für die das Gefühl und die Kraft der Hand eine wichtige Rolle spielt.

Entstehung und Symptome
Ursächlich für diese Erkrankung ist die Einengung des so genannten Mittelnerven, der für die das Gefühl und die Kraft der Hand eine wichtige Rolle spielt. Der Mittelnerv (Nervus medianus) wird dabei typischerweise auf Höhe des Handgelenkes durch ein straffes, starkes Band aus Bindegewebe eingeengt. Dieses Band formt zusammen mit den Knochen des Handgelenkes den Karpalkanal (Karpaltunnel), durch den neben dem Mittelnerven auch die Sehnen für die Beugung der Finger und des Daumens laufen.

Die Einengung des Mittelnerven kann verschiedene Ursachen haben. So kann das Platzangebot im Karpalkanal beispielsweise durch eine Verdickung des Gleitgewebes der Sehnen reduziert werden. Eine solche Gewebevermehrung kann Folge einer chronischen Reizung sein, wie sie insbesondere bei einer rheumatischen Grunderkrankung besteht. Meist wird die Enge im Kanal aber durch eine verminderte Elastizität des Gewebes durch den natürlichen Alterungsprozess bedingt - der Kanal kann sich dann nicht mehr so weit dehnen wie in jungen Jahren. Auch während der Schwangerschaft und nach dem Eintritt des Klimakteriums kann es durch die Hormonumstellung zu Druckerhöhungen im Karpalkanal kommen.

Spezielle Ursache wie Enge des Kanals nach Speichenbrüchen oder bei Tumorwachstum sind deutlich seltener.
Durch die Einengung und Kompression des Nerven kann dieser nicht mehr ausreichend mit Blut und Nährstoffen versorgt werden. Früher oder später kommt es dann zu Funktionsausfällen.

Diese Funktionsausfälle äußern sich anfangs in leichtem Kribbeln („Einschlafen“, „pelziges Gefühl“) in den Bezirken, die vom Mittelnerven versorgt werden. Das sind Daumen, Zeigefinger, Mittelfinger, Teile des Ringfingers und die daumenseitige Hälfte der Handfläche. Das Kribbeln kann aber auch in die gesamte Hand ausstrahlen.

Die Verminderung des Feingefühls in den Fingern ist ein ebenfalls typisches und häufiges Symptom. Es fallen beispielsweise Gegenstände aus der Hand oder das Zuknöpfen von Kleidungsstücken bereitet Probleme, da die Tastzonen an den Fingerkuppen nicht mehr richtig funktionieren.

Im fortgeschrittenen Stadium kann es zu Schmerzen kommen, die gehäuft nachts auftreten und in den Arm ausstrahlen. Deshalb wird das Karpaltunnelsyndrom auch als Brachialgia nocturna bezeichnet (übersetzt: nächtliche Schmerzen im Arm).

Je länger die Einengung des Nerven andauert, desto stärker wird dieser geschädigt. In leichteren Fällen kann sich der Nerv wieder erholen. Später kommt es aber zu dauerhaften Schäden. In Extremfällen kann dies in vollständiger Taubheit der Finger enden.

Der Mittelnerv ist nicht nur zuständig für die sensible Versorgung - also für das Gefühl der Finger - sondern auch für die Steuerung der Muskeln der Hand, insbesondere des Daumenballens. Somit kann es bei einer Nerven-schädigung zu einer Schrumpfung dieser Muskulatur kommen, was sich dann in einer Schwäche der Hand äußert.
  • Ursache des Karpaltunnelsyndroms ist die Einengung des Mittelnerven
  • Betroffen sind meist Daumen bis Ringfinger
  • Symptome sind Kribbeln, Einschlafen, Verlust des Feingefühls, pelziges Gefühl, nächtliche Schmerzen
  • Je länger die Einengung besteht, desto schwerer und nachhaltiger sind die Schäden

Diagnose
Meist führt die Angabe der typischen Beschwerden zur Verdachtsdiagnose eines Karpaltunnelsyndroms. Spezielle klinische Tests, die einfach und ohne Apparate durchgeführt werden können, erhärten dann den Verdacht.

Wichtig ist jedoch in jedem Fall die Untersuchung durch den Facharzt für Neurologie (Nervenheilkunde). Dieser kann die Funktionsfähigkeit des Mittelnerven messen, indem er dessen Leitfähigkeit für Nervenimpluse bestimmt. Diese Untersuchung ist harmlos und geschieht mittels aufgeklebter Elektroden. Das Einstechen von Elektroden in die Muskulatur ist nur in sehr speziellen Fällen nötig und gehört nicht zur Standarduntersuchung.

Das Ergebnis der neurologischen Messung ist nicht nur zur Sicherung der Diagnose notwendig. Es dient auch als Ausgangswert für eventuelle spätere Messungen nach der Operation, mit denen die Erholung des Nerven dann überprüft werden kann. Meist sind diese Messungen aber nicht notwendig, da sich der Nerv schnell und unproblematisch erholt.
  • Beschwerdebild, klinische Untersuchung und neurologische Messung führen zur Diagnose des Karpaltunnelsyndroms

Operation oder konservative Maßnahmen
Grundsätzlich gilt, dass bei einer nachgewiesenen Einengung des Mittelnerven dieser durch eine Operation vom Druck entlastet werden sollte. Denn je länger die Kompression besteht, desto größer ist der Schaden. Nachgewiesen heißt, dass die Messwerte der neurologischen Untersuchung bestimmte Grenzwerte überschritten haben.

In Fällen, in denen die Messwerte noch im Rahmen und die Beschwerden nur leicht sind, können konservative Maßnahmen wie das Tragen einer Handgelenkschiene oder die Einnahme von Schmerzmitteln die Symptome lindern. Eine dauerhafte Heilung ist damit meist jedoch nicht zu erreichen. Denn diese Maßnahmen bekämpfen nur die Symptome, nicht aber die Ursachen.
  • Die Therapie der Wahl beim nachgewiesenen Karpaltunnelsyndrom ist die Operation


Operationstechniken
Es gibt verschiedene Operationsverfahren zur Entlastung des Mittelnerven im Bereich des Karpalkanals. Letztlich ist die Wahl des Zugangsweges zum großen Teil abhängig von den persönlichen Vorlieben des Operateurs, wobei nicht grundsätzlich das eine Verfahren dem anderen überlegen ist – schließlich führen viele Wege nach Rom.

Man sollte die Qualität des Eingriffs allerdings nicht von der Länge der Operationsnabe abhängig machen. Im Gegenteil. Ein kurzer Schnitt kann das Risiko einer versehentlichen Verletzung des Mittelnerven oder anderer wichtiger Strukturen während der Operation deutlich erhöhen.

Grundsätzlich lassen sich zwei Techniken unterscheiden. Bei der klassischen, offenen Methode wird unter Sicht mit bloßem Auge und normalem Operationsbesteck operiert. Bei der endoskopischen Methode werden durch kleine Schnitte eine Kameraoptik und Spezialinstrumente eingeführt.

Die endoskopische Operationstechnik hat in den letzten Jahren wieder an Bedeutung verloren. Obgleich die Endoskopie in anderen Bereichen der Chirurgie eine wichtige Entwicklung war, so erbringt dieses Verfahren für die Operation des Karpaltunnelsyndroms keine wesentlichen Vorteile. Die endoskopische Karpaldachspaltung gilt zwar als sicheres Verfahren, dennoch ist hierbei das Risiko für schwere Nervenverletzungen – wenn auch gering – erhöht. Zusätzlich besteht die Gefahr, dass wegen der relativ eingeschränkten Sicht das Karpaldach nur unvollständig gespalten wird. Alles in Allem ist die endoskopische Operationstechnik in der Hand des Erfahrenen jedoch ein gutes Verfahren.

Wir empfehlen im Allgemeinen die offene Operationsmethode. Durch die Verwendung von speziellen Instrumenten können wir die Schnittlänge auf 2-3 cm begrenzen und dennoch das Operationsgebiet frei einsehen. Die Narbe ist somit nur unwesentlich länger als beim endoskopischen Verfahren. Dennoch behalten wir uns immer vor, in schwierigeren Fällen mit schlechter Übersicht den Schnitt zu verlängern. Schließlich steht die Sicherheit an erste Stelle.

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Abb. 3: Schnittführung. Es wird ein ca. 2 - 3 cm. langer Schnitt in der Hohlhand angelegt


Selbstverständlich besitzen wir auch langjährige Erfahrung und die technische Ausstattung, um die endoskopische Karpaldachspaltung sicher durchführen zu können.
  • Es gibt offene und endoskopische Operationstechniken
  • Die offene Operationstechnik ist sicherer und hat keine wesentlichen Nachteile gegenüber der endoskopischen Methode
wir verwenden eine Operationstechnik, die die Vorteile beider Methoden - sichere Darstellung des Nervens und kleiner Schnitt - vereinigt. Es wird ein ca. 2 - 3 cm. langer Schnitt in der Hohlhand (siehe Abb. 3) angelegt. Nach Spaltung des Bandes wird der Mittelhandnerv dargestellt, so dass Verletzungen sicher ausgeschlossen sind. Danach wird mit einem Spezialinstrumentalium unter der Haut das Band vollständig bis in den Unterarm gespalten,
und der Nerv damit vollständig entlastet.


Anästhesie (Betäubung):
Wir bevorzugen die örtliche Betäubung am Handgelenk. Dies hat den Vorteil eines sofortigen Wirkungseintritts ohne dass der gesamte Arm betäubt werden muss. Dadurch kann der Pat. auch unmittelbar nach dem eingriff wieder nach Hause ohne dass wesentliche Schmerzen befürchtet werden müssen. Nüchternheit ist bei dieser Form der Betäubung nicht notwendig. Nur in speziellen Fällen wie Wiederholungsoperationen oder zusätzlicher Erkrankungen wie Speichenbrüchen oder der rheumatoiden Arthritis empfehlen wir die Plexusanästhesie mit Betäubung des gesamten Armes, da hier ggf. der Eingriff am Nerven ausgedehnt werden muss.

Soll die Operation möglichst „verschlafen“ werden, so können die Narkoseärzte zusätzlich Medikamente verabreichen. Dies ist dann noch keine Vollnarkose, sondern lediglich ein „Schlafen“ und somit wenig belastend für den Körper.


Nach der Operation
Am Ende der Operation wird ein steriler Verband angelegt. Eine Gipsschiene dient zur Ruhigstellung zum Schutz der Wunde und hält den Mittelnerven für die Zeit der Heilung in einer geschützten Position. Die Finger sind nicht im Gips eingeschlossen und daher frei beweglich.

Während der ersten zwei bis drei Tage nach der Operation sollte die betroffene Hand hoch gehalten werden. Dadurch kann ein übermäßiges Anschwellen verhindert werden, die Wunde heilt schneller. Wichtig sind auch regelmäßige Fingerübungen, um eine Einsteifung durch Schonhaltung zu verhindern.

Gegen die Schmerzen hilft am besten das strikte Hochlagern der Hand. Zusätzlich kann gekühlt werden. Im Normalfall ist die Einnahme von Schmerzmitteln nicht notwendig. Die Betäubung der Hand hält meist noch einige Stunden an, so dass in dieser Zeit nur geringe Schmerzen auftreten. Sollte es danach zu stärkeren Schmerzen kommen, helfen am besten Schmerzmittel mit dem Wirkstoff Diclofenac wie z.B. Voltaren. Ein entsprechendes Rezept kann selbstverständlich ausgestellt werden.

Im weiteren Verlauf sollten regelmäßig Verbandswechsel durchgeführt werden. Diese Routinekontrollen können vom Hausarzt vor Ort vorgenommen werden. Die Gipsschiene kann nach einer Woche ebenfalls vom Hausarzt abgenommen werden, so dass eine Wiedervorstellung bei uns nach der Operation im Allgemeinen nicht notwendig ist.

Selbstverständlich kann die Nachsorge aber auch bei uns durchgeführt werden.
  • Nach der Operation sollte die Hand hochgelagert und gekühlt werden
  • Die Einnahme von Schmerzmitteln ist meist nicht notwendig
  • Die Gipsschiene sollte für eine Woche getragen werden
  • Die Nachbehandlung kann der Hausarzt vor Ort durchführen

Erholungsphase
Im Allgemeinen erholt sich der Mittelnerv nach der Operation schnell. Falls die Einengung jedoch lange bestanden hat oder der Nerv stark eingeengt war, können die Beschwerden aber noch längere Zeit bestehen bleiben. Bestand vor der Operation eine nächtliche Schmerzsymtomatik, so ist diese im Normalfall unmittelbar nach der Operation verwunden. Denn die Schmerzen entstehen durch den Druck auf den Nerven.

Falls vor der Operation bereits ein ständig vorhandenes Kribbeln bestanden hatte, so kann die Erholung des Nerven unter Umständen sehr lange – Wochen bis Monate – dauern. In diesem Fall sollte durch weitere neurologische Messungen die Erholung des Nerven kontrolliert werden.

In besonders schweren Fällen kann es vorkommen, dass sich das Kribbeln oder die Taubheit nicht mehr ganz zurückbildet, da der Nerv einen dauerhaften Schaden erlitten hat. Eine Verbesserung wird durch die Operation aber in jedem Fall eintreten.
  • Im Normalfall erholt sich der Mittelnerv nach der Operation schnell, nur in ausgeprägten Fällen können Restbeschwerden verbleiben


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